Wednesday, March 05, 2008

probabile fistola da controllare

LA FISTOLA PERIANALE
La fistola perianale è una malattia molto comune e diffusa. Si tratta di una malattia solitamente ad origine infiammatoria, che in gran parte dei casi nasce da una ragade anale non riconosciuta o trascurata, che infettandosi si approfonda nei tessuti, fino a sfociare all'esterno.

In ogni caso la fistola perianale può essere definita come un piccolo tunnel che, partendo dall'ano o dal retto, si diffonde nei tessuti fino ad arrivare alla pelle esterna.

Le fistole non sono tutte uguali, anzi la loro varietà è talmente grandi che fino ad oggi non si è ancora riusciti a catalogarle in maniera univoca. La varietà dipende da due fattori:

1) il fatto che si tratti di un unico tunnel (si parla allora di fistola semplice), o che presenti una o più ramificazioni interne od esterne (si parla di fistola complessa);

2) la posizione della fistola (o dei suoi multipli rami) rispetto agli sfinteri interno ed esterno dell'ano e rispetto ai diversi spazi che circondano l'ano, il retto e gli organi pelvici. In funzione di questo secondo fattore la fistola assume nomi diversi e le possibilità di trattamento variano in maniera molto importante.

La fistola anale solitamente si manifesta all'inizio, anche se non sempre, come un evento doloroso molto importante, cioè un ascesso anale. Quando questo guarisce, perchè viene inciso chirurgicamente o perchè si apre da solo all'esterno, lascia solitamente un piccolo foruncolo all'esterno, che può non dare alcun disturbo, o dare solo modeste e saltuarie secrezioni sierose o ematiche: è lo sbocco esterno della fistola, ed è in diretta cominicazione con l'ano. Se tollerata o trascurata, la fistola tende a dare nel tempo muovi episodi di ascesso e comunque ad evolvere potendo creare nuovi rami fistolosi e approfondirsi nei tessuti, rendendo più complesso e meno sicuro il trattamento chirurgico che inevitabilmente prima o poi verrà richiesto.

Alcune malattie intestinali croniche, come ad esempio il morbo di Crohn, tendono a produrre molte fistole perianali: in questi casi il trattamento non deve essere limitato al solo intervento sulla fistola, ma deve essere combinato, sia sulla fistola che sull'intestino, per ottenere un risultato soddisfacente per il paziente e per il medico.

Le possibilità di cura sono fondamentalmente chirurgiche, ma il trattamento chirurgico può variare molto da caso a caso. In alcuni casi è possibile un trattamento ambulatoriale di minimo fastidio per il paziente, e che si risolve in un'unica seduta di pochi minuti, senza anestesia, in altri casi può esserci la necessità di ripetuti interventi chirugici con medicazioni prolungate per mesi. In ogni caso la cura più idonea deve essere stabilita da un medico proctologo esperto.


la diagnosi di fistola anale
La diagnosi di fistola anale è semplice e si basa sulla visita proctologica accurata, ma richiede esperienza sensibilità e delicatezza per poter evidenziare completamente tutti gli aspetti della patologia. In casi particolari, e in particolare nelle recidive, può essere utile sottoporsi ad esami aggiuntivi particolari come l'ecografia transanale.

La fistola può essere evidenziata da uno o più forellini o specie di "foruncoli" attorno al'ano, che possono secernere siero, pus o sangue, e che talvolta possono infiammarsi dando veri e propri ascessi. Spesso invece rimangono del tutto privi di sintomi per anni, non suscitando così l'allarme del paziente. La fistola deve essere valutata in maniera da evidenziare tutti i possibili "tunnel" sotto pelle, i loro rapporti con gli sfinteri anali, l'eventuale presenza di "sacche a fondo cieco", la sede del punto di partenza all'interno dell'ano. Per fare tutto questo il medico è costretto ad usare sottili sonde per seguire tutto il "tunnel" dalla cute all'ano, e talvolta a iniettare particolari sostanze coloranti, comunque innocue e non dolorose.
Alla fine della valutazione il medico deve essere in grao di avere una mappa completa e affidabile di tutti i "rami" della fistola, per poter stabilire la più corretta strategia di cura che è sempre chirurgica. E' fondamentale evidenziare la eventuale presenza di altre malattie anali concomitanti. Tutto questo ovviamente va inquadrato all'interno di tutta la storia medica del paziente, degli eventuali precedenti medici o chirurgici, malattie o terapie pregresse o in corso.

Nessuna diagnosi completa di fistola perianale può essere data senza una accurata valutazione interna del quadro anale mediante una anoscopia, che permette in pochi secondi, durante la visita stessa, una adeguata visione del canale anale e permette quindi di valutare non solo il punto di origine della fistola all'interno dell'ano, ma tutto lo stato del canale anale.

Tutte queste valutazioni permettono al proctologo di fare non solo una diagnosi di malattia, ma soprattutto una diagnosi di gravità e di indirizzare la cura più opportuna che, nei casi più favorevoli potrà iniziare direttamente durante la visita.



Il trattamento chirurgico:
Il trattamento chirurgico della fistola anale dipende fondamentalmente dalla posizione della fistola rispetto l'apparato sfinteriale. Infatti lo scopo dell'intervento è quello di asportare la fistola senza lesionare gli sfinteri e quindi garantendo la conservazione della continenza.

Nel caso di fistole superficiali, che non coinvolgano gli sfinteri, o li coinvolgano solo in minima parte, l'intervento chirurgico più indicato è quello della apertura della fistola, senza asportarla, e della sua "bruciatura" con bisturi elettrico. Si tratta di un intervento semplice, rapido, eseguibile ambulatorialmente anche in anestesia locale. Se

l'indicazione all'intervento è corretta, la percentuale di successo è molto alta.

Nei casi in cui la fistola è posta a cavallo di una porzione importante di sfintere è indicata la "fistulectomia" cioè l'asportazione della fistola seguendone tutto il decorso, ma senza sezionare lo sfintere. Si tratta di un intervento delicato da affidare a mani esperte se si vuole avere una sufficiente garanzia di successo.

L'intervento, di durata variabile in funzione del decorso della fistola, può comportare delle ferite perianali molto ampie ma solitamente non è doloroso. L'ampiezza delle ferite non deve preoccupare perchè guariscono sempre molto velocemente.

Spesso vengono utilizzati dei fili di seta o gomma, che vengono lasciati uscire dalla ferita ( i cosiddetti "setoni") che servono per garantire un adeguato drenaggio della ferita e, in alcuni casi, una sezione lenta, calibrata e "guidata" dal chirurgo, degli sfinteri.

Le gestione domiciliare del postoperatorio è comunque modesta e non comporta limitazioni nella propria vita lavorativa e di relazione: poche medicazioni disinfettanti al giorno e la copertura della ferita con una garza pulita. I tempi di guarigione sono comunque mediamente di almeno un mese.

Gran parte delle probabilità di successo dell'intervento sono affidate al decorso postoperatorio che deve essere seguito con assiduità sempre dallo stesso chirurgo che ha eseguito l'intervento.

Si tratta in conclusione di una chirurgia molto delicata sia nella selezione del paziente, nella indicazione e nella esecuzione dell'intervento chirurgico. I risultati e la soddisfazione del paziente, che sono comunque inversamente proporzionali alla gravità della fistola, dipendono molto dall'esperienza del chirurgo.





spero possano essere di aiuto
by Patty





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ho qualcosa anche sulle ragadi anali:


CITAZIONE La Ragade Anale:
E’ una ulcerazione a livello del canale anale distale, che causa dolore, sanguinamento e bruciore.

L cause che portano alla formazione della ragade possono essere varie.
La presenza di materiale fecale particolarmente duro, che fuoriesce con qualche difficoltà, può causare una lacerazione del canale anale e formare una ragade. Altre cause possono essere la diarrea o situazioni infiammatorie dell’area ano-rettale.

Una parte di queste ulcerazioni possono guarire da sole, se la causa viene trattata o comunque no si ripresenta in tempi rapidi. Si tratta delle cosiddette "ragadi acute", in cui può essere sufficiente la regolarizzazione dell'intestino per ottenere la guarigione.

In molti casi però la ragade evolve verso uno stadio permanente, cronico. Infattiil dolore provocato dall'ulcerazione provoca uno spasmo dello sfintere interno dell'ano, che riduce l'afflusso di sangue alla mucosa ulcerata, impedendone la guarigione.

In questi casi per ottenere la guarigione del quadro e la risoluzione del dolore è necessario ottenere una riduzione dello spasmo sfinteriale.

Quale è il trattamento appropriato per la ragade anale?
Almeno il 70% delle ragadi anali guarisce con l’ausilio di particolari farmaci , o con l’uso di dilatatori anali a caldo, e sempre con il rispetto di una dieta ad alto contenuto di fibre (frutta, verdura, cereali, etc.), associati ad una ragguardevole ingestione di liquidi.

In una percentuale limitata di casi la ragade anale non risponde al trattamento "conservativo": In questi casi si rende necessario un trattamento chirurgico che, seppure eseguibile solitamente a livello ambulatoriale, può esporre a rischi e per questo valutato ed eseguito solo da medici esperti.

la diagnosi di ragade anale cronica
La diagnosi di ragade anale è estremamente semplice e si basa sulla semplice visita proctologica accurata.

Il segno clinico è la presenza della ulcerazione, quasi sempre sul quadrante posteriore (cioè verso il sacro), di solito molto dolente al tocco. Di questa devono essere valutati le dimensioni, la sede, la durezza dei bordi. Altri dati da considerare sono il dolore, la tendenza al sanguinamento, la presenza di uno spasmo dello sfintere anale, la eventuale presenza di altre malattie anali concomitanti. Tutto questo ovviamente va inquadrato all'interno di tutta la storia medica del paziente, degli eventuali precedenti medici o chirurgici, malattie o terapie pregresse o in corso.

Nessuna diagnosi accurata di ragade analepuò essere data senza una accurata valutazione interna del quadro anale mediante una anoscopia, che permette in pochi secondi, durante la visita stessa, una adeguata visione del canale anale e permette quindi di valutare non solo la malattia, ma tutto lo stato del canale anale. Spesso il dolore impedisce l'esecuzione dell'anuscopia, anche con strumenti pediatrici, particolarmente sottili. In questi casi è opportuno soprassedere alla manovra e rinviarla a dopo una prima fase di terapia, quando risulterà meno dolorosa.

Tutte queste valutazioni permettono al proctologo di fare non solo una diagnosi di malattia, ma soprattutto una diagnosi di gravità e di indirizzare la cura più opportuna che, nei casi più favorevoli potrà iniziare direttamente durante la visita.

come si cura una ragade anale
La ragade anale è sostenuta da uno spasmo dello sfintere anale che, impedendo l'adeguato afflusso di sangue, ne impedisce la guarigione spontanea. Per questo l'obiettivo fondamentale da perseguire è quello del rilassamento sfinteriale, che può essere ricercato in diversi modi. La selezione dell'approccio va calibrato sulla situazione locale della ragade e sul quadro generale del singolo paziente: per questo il trattamento della ragade anale non può essere standardizzato, ma va personalizzato caso per caso.

Nei casi più semplici può bastare una dieta adeguata, associata eventualmente a lassativi lubrificanti e di massa. Il calore umido fornito da bidè caldi prolungati e ripetuti nella giornata può ottenere un rilassamento sfinteriale sufficiante a garantire la guarigione. Quando la ragade è ormai cronica, è necessaria una azione più incisiva. I dilatatori anali, utilizzati da quasi un secolo, sono una soluzione che garantisce ottime percentuali di guarigione e possono evitare il ricorso all'intervento chirurgico nella quasi totalità dei casi. Risultati analoghi possono essere offerti da farmaci quali la nitroglicerina e i nitroderivati.

L'intervento chirurgico traizionale, la sfinterotomia, cioè la sezione parziale dello sfintere, ha percentuali di guarigione assimilabili a quelli ottenuti dai dilatatori anali, ma espone ad un rischio, controllato ma presente, di incontinenza anale. Meno sicuro, ma anche molto meno rischioso, è l'intervento di anuplastica, che consiste nella "sutura" della ragade.

La nitroglicerina
La nitroglicerina è una delle più recenti scoperte in campo proctologico. Farmaco usato da decenni in cardiologia in forma di cerotti, la sua azione comporta il rilassamento della muscolatura liscia.

In campo proctologico l'utilizzo della nitroglicerina può assumere rilievo in tutte le patologie in cui sia riscontrabile uno spasmo dello sfintere anale interno. Per questo l'utilizzo della nitroglicerina trova indicazione nella ragade anale, in alternativa a trattamenti chirurgici come la sfinterotomia.

Il trattamento con nitroglicerina ha una buona efficacia, ma ha un importante effetto collaterale che è dato da un'incidenza importante di cefalea, anche pesante, nei primi giorni di trattamento. Per questo è opportuno iniziare con bassi dosaggi, per arrivare lentamente ai dosaggi pieni.


La sfinterotomia
E’ un piccolo intervento, che viene normalmente eseguito in anestesia locale e a livello del tutto ambulatoriale, e consiste nella sezione di una piccola porzione dello sfintere anale interno: questa aiuta la guarigione della ragade, mediante la prevenzione del dolore e dello spasmo anale, visto che entrambi interferiscono con la guarigione.

La sezione dello sfintere interno deve essere molto attenta e limitata (solo 1/3 della sua lunghezza) perchè non deve interferire con la capacità di continenza. Infatti studi molto approfonditi riportano percentuali anche elevate di incontinenza lieve o grave dopo sfinterotomia laterale interna.

La completa guarigione avviene nel giro di poche settimane, ma il dolore scompare completamente dopo pochi giorni.

La sfinterotomia è sicuramente un intervento molto buono, veloce e con risultati brillanti su un sintomo a volte esasperante come il dolore della ragade anale, ma la decisione di eseguire una sfinterotomia deve essere sempre molto attenta e ponderata per il rischio reale di incontinenza fecale postchirurgica, specialmente nelle donne che hanno avuto figli, perchè il loro apparat sfinteriale è notevolmente più corto. In tutti i casi non chiari quindi è sempre opportuno, prima di sottoporsi a sfinterotomia, valutare prima l'opportunità di trattamenti alternativi ed eseguire una mnaometria anorettale, per verificare la reale efficienza degli sfinteri e i "margini di rischio" dell'intervento.

Si tratta di una chirurgia semplice ma estremamente delicata, anche per mani esperte, cui comunque l'intervento va affidato.


Le anuplastiche
Le plastiche dell'ano sono degli interventi particolari destinati a riportare alla normalità la forma di un ano che l'ha persa a seguito di interventi chirurgici o pr malattia. Anuplastiche possono essere eseguite in contemporanea ad interventi molto ampi per emorroidi, allo scopo di prevenire un'eventuale stenosi.

Le indicazioni alle diverse anuplastiche sono la stenosi anale, la ragade anale, la deformazione laterale dell'ano (Keyhole deformity).

Si tratta fondamentalmente della trasposizione di lembi di pelle attorno all'ano, che vengono ruotati e posizionati in maniera da modificare la forma dell'ano, allargarne l'apertura o, come nel caso della ragade o delle emorroidectomie, di ricoprire un'area priva di copertura cutanea.

Nel caso della ragade anale l'anuplastica permette in una buona percentuale di pazienti di ottenere la guarigione senza lesionare lo sfintere anale interno: per questo si tratta di una buona opzione terapeutica per le donne che hanno avuto figli, per chi soffre di un qualche grado di incontinenza, per chi ha già avuto altri interventi all'ano.

Sono interventi non dolorosi, piuttosto rapidi nell'esecuzione, che hanno bisogno solo di un'attenta igiene locale nei primi giorni dopo l'intervento, con ottime percentuali di successo.

D'altra parte sono interventi che sono spesso del tutto sconosciuti a molti chirurghi generali, e che richiedono una particolare sensibilità e manualità, incline sia alla proctologia che alla chirurgia plastica. Per questo è necessario affidarsi in questi casi solo a mani sicuramente esperte.



se in qs casino di hard disk trovo altro lo posto.....

by Patty











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la visita PROCTOLOGICA:


La visita proctologica è uno dei momenti clinici di maggiore delicatezza che si presenta al medico, sia perchè spesso si scontra con pudori importanti e anche inconsci del paziente, sia perchè la valutazione adeguata della funzione sfinteriale volontaria e riflessa può essere estremamene difficoltosa se il paziente non è perfettamente rilassato e a suo agio.

Una visita proctologica ben fatta quindi, pur essendo atto piuttosto rapido, di pochi minuti, non può e non deve essere frettolosa, e deve essere eseguita in ambiente tranquillo, rilassato, dove la privacy del paziente sia garantita e percepita.

La visita in sè non è dolorosa nè prolungata e dura pochi minuti. Va svolta in tranquillità, possibilmente in penombra. Il paziente viene quasi universalmente sdraiato in posizione semiranicchiata sul fianco sinistro. Questa posizione infatti (nota come posizione di Sims), garantisce un'ottima visitabilità e viene percepita come più dignitosa dal paziente. La posizione genuflessa, in voga fino ad alcuni decenni fa, si scontra in maniera violenta con la percezione occidentale di autostima e dignità ed è stata ormai universalmente proscritta.

La visita si compone di diverse fasi: l'ispezione visiva accurata della cute dell'ano, perianale e perineale, a riposo e sotto "spinta". Alcune manovre come il pizzicamento e lo sfregamento di aghi o pennllini sulla pelle permettono di valutare l'integrità dei riflessi anali. L'esplorazione digitale dell'ano con il dito introdotto dolcemente permette di esplorare il tono sfinteriale, la presenza di eventuali irregolarità o masse anali o rettali. Manovre di "spinta" permettono di valutare il corretto funzionamento dei diversi componenti degli sfinteri anali. Inoltre in questa fase vengono valutati anche la prostata nel maschio e l'utero con gli annessi nella donna.

La visita proctologica viene solitamente completata con una anuscopia, che è l'esplorazione dell'ano attraverso un piccolo tubicino in plastica illuminato, che permette di vedere facilmente i primi 6-7 centimetri all'interno dell'ano, permettendo di vedere ragadi, emorroidi interne ed eventuali prolassi.

Durante la visita possono rendersi necessari alcuni momenti aggiuntivi come un'esplorazione vaginale per valutare eventuali prolassi vaginali associati, o esplorazioni di fistole con piccoli strumenti, per identificarne il decorso, o manovre di spinta in posizione accovacciata, per evidenziare eventuali prolassi completi, o infine biopsie o raccolte di tamponi cutanei nel caso di dermatiti.

In tutti i casi un atteggiamento tranquillo aiuta a superare piiù facilmente gli imbarazzi e a rendere più proficua la visita.

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